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刹不住车的公立医院

时间:2020-03-03 00:12:58
    国家卫生计生委日前下发紧急通知,首次以专门文件的形式严令公立医院暂停规模扩张。公立医院为什么有扩张冲动?在既没增加政府投入、又有患者强烈需求的情况下,为什么不能任由公立医院扩张?即将出台的全国卫生服务体系规划,该怎样指导公立医院合理发展?如果不扩大规模,大型医院又将路在何方?一纸紧急通知的背后,有许多值得探讨的话题。从今天起,本报围绕公立医院扩张这个话题,刊发系列深度报道。
  无论初衷怎样,公立医院的规模扩张已是欲罢不能
  “大医院扩张始于华西。”谈到公立医院规模扩张,四川大学华西医院医院管理研究所所长石应康并不讳言。
  1998年,任院长5年的石应康意识到,到华西医院就诊的病人越来越多,就医等候时间越来越长,而医院的建筑都建于上世纪50年代,又旧又窄,明显不能满足医疗服务需要。于是,石应康请来一家美国公司,为医院制定长远发展规划。
  这家公司分析了华西医院从上世纪70年代到1998年期间近30年的医疗数据,根据门诊量、住院病人数、手术量的增长幅度以及等待住院的病人数量,推算出就诊患者数量未来的增长情况,并将华西医院定位为四川省急难危重症治疗中心,作出了自1998年开始直至未来25年的发展规划。
  根据该规划,华西医院至少应该设置3400张床位,才能满足未来25年的发展需求。而当时华西医院实际开放床位只有1400张。
  令石应康始料未及的是,随着就医需求的快速释放,仅仅过了8年时间,华西医院的年门诊量就达到了规划中25年后的数量,从1998年的接近100万人次提高到了2006年的300多万人次。到2013年,医院年出院病人数量从1998年的6万人次增至20万人次,年手术量从3万人次增至19万人次。截至目前,华西医院本部的床位为4800张。
  “我们的扩张是有原因的。”石应康说,“华西的就医人群不仅仅局限于四川,还有很多来自云南、贵州、西藏等地的患者。”
  像华西医院一样,无论初衷怎样,公立医院尤其是大型公立医院近年来的规模扩张已是欲罢不能,医院的床位数纪录也被不断刷新。全国卫生统计公报显示,2011年全国三级医院共1399家,床位数为122万余张;2012年三级医院共1624家,床位数为近147万张;2013年三级医院共1787家,床位数为167万张。也就是说,近3年来,全国三级医院的床位数每年增长都不少于20万张。
  另据国家卫生计生委发布的数字显示,我国800张床位以上的医院,2005年为284家,2008年为488家,2009年为588家,2010年为718家,2011年为857家,2012年为1059家,年递增趋势明显。
  多位医改专家表示,大型公立医院扩张步伐明显加快,尤其在大中城市,这种现象表现得非常突出。
  从补偿性扩张发展为冲动性扩张,从大医院蔓延到市县级医院
  “公立医院扩张始于上世纪90年代初期。”重庆市人大常委会副主任陈雅棠表示,那时,我国开始实施医院分级管理,为了创建三甲医院,一些技术水平较高的医院开始扩大规模;到上世纪末,已经评上三甲的医院普遍开始建大楼、买设备,改善医疗环境。这两轮扩张都是在城市医疗资源相对缺乏的情况下发生的,有一定的积极作用。
  一位医改专家也表示,在向群众提供医疗服务方面,公立医院的确立下了汗马功劳。在改革开放之后的相当一段时间内,医院都在依靠自己的打拼生存,并将所获得的利润投入了再生产。(下转第3版)(上接第1版)
  “华西医院扩张用的是自己的钱,没向国家要一分钱。”石应康说,华西医院是在没有任何负债、严格遵守收费标准的情况下,通过提高管理水平、提升服务效率和质量获取收益,再勒紧腰带将收益投入到医院的建设之中。
  北京大学中国卫生发展研究中心执行主任孟庆跃认为,医院最初的规模扩张是在基础条件很差的情况下进行的,是一种补偿性扩张。但到本世纪初,随着医保覆盖面的不断扩大,医疗服务需求持续释放,大医院开始了谋求大发展的冲动性扩张。
  规模扩张并不是大医院的“专利”。卫生发展研究中心医院改革与管理研究室副主任黄二丹表示,2005年前后,以大型公立医院为主体的扩张方兴未艾,地市级医院扩张又随之而来,如今县级公立医院也走上了扩张的路。
  “由于新农合释放了农村居民的医疗需求,政府也要求县级医院提升服务能力,把90%的病人留在县域内就医,因此县级医院的扩张步伐对整个医疗资源布局的影响也将日益突出。”黄二丹说。
  就单体扩张而言,每家医院都有自己的原因
  一位医改专家坦言,造成公立医院规模过快扩张的深层次原因是,长期以来,公共财政对公立医院投入严重不足,有的地方甚至根本不投入。在这种情况下,政府也就很难有过硬的手段去调控医疗资源的配置。
  “在完全市场化的模式下,作为服务提供方,哪怕是一家乡镇卫生院都会有扩张的冲动。”复旦大学公共卫生学院罗力教授说。
  中国社会科学院人口与劳动经济研究所副研究员陈秋霖表示,在自主经营、自负盈亏的情况下,公立医院必须在竞争中求生存,而通过扩大规模实现垄断,是市场竞争的必然后果。况且,在无序就诊的医疗体系下,大医院越发展,越能吸引病人,并不需要为患者来源发愁。
  就单体扩张而言,每家医院都有各自的原因。黄二丹认为,扩张首先是由经济政策造成的,比如现行的医保支付方式就决定了医院必须要扩张。“很多地方医保实行按病种付费,这就决定了医院必须要尽量多收轻症病人,才能把整个成本拉平。”其次,大医院对优质医疗人才的垄断,也是导致其走上扩张道路的动因之一。“大医院的人才结构,决定了它们有需要也有能力扩张。”
  在惯性作用下,公立医院扩张冲动难以自制,必须由政府来踩刹车
  “2005年左右,大医院开始了又一轮的扩张。”陈雅棠说,一些大型公立医院为了稳固在医疗市场的主导地位,进一步增加医疗收入,纷纷开始扩大规模,表现为盖大楼、搬新址、大量购置高精尖医疗设备。一些大型公立医院的畸形扩张,已经构成了对包括医疗人才在内的医疗资源的“虹吸”,破坏了区域医疗卫生体系的健康发展。
  安徽省卫生计生委主任于德志回忆说,早在1997年,《中共中央、国务院配资公司 卫生改革与发展的决定》就提出,各级卫生行政部门要依据区域卫生规划,对现有卫生资源逐步调整,对新增卫生资源要严格审批管理。但对控制公立医院规模扩张,并没有拿出实实在在的硬措施。
  于德志表示,当初政府之所以没有强行控制公立医院扩张,除了因为医院发展主要依靠的是自己的力量,更为现实的原因是,为了解决看病难,政府对公立医院引入新技术、新设备持鼓励态度,但大医院无序扩张带来的后果是拉高了医疗费用,使看病贵问题加剧,这令政府部门陷于两难境地。
  “院长的账都算得很细。”黄二丹认为,医院的扩张并不都是低效率的,一些医院的确有能力将病床使用率、平均住院日和疑难重症收治比例都控制得非常好,但大医院的膨胀导致了病人过度集中,从而导致了整个医疗卫生系统的低效率。公立医院扩张的脚步不会自动停止,必须由政府来踩刹车。
  如今,卫生计生部门已经旗帜鲜明地叫停了公立医院无序扩张。对此,孟庆跃认为,衡量扩张是否合理,要看扩张带来的结果对社会产生的影响。从经济学的角度来讲,通过规模扩张给社会带来的收益大于规模扩张所需要投入的成本,就属于合理扩张;反之,就是不合理扩张。
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